1.過去一個月來，您晚上通常幾點上床睡覺？ 10點前 10～11點 11～12點 超過12點 None 2.過去一個月來，您在上床後，通常躺多久才能入睡？ 少於15分 16～30分 31～60分 多於60分 None 3.過去一個月來，您每天晚上真正睡著的時間大約多少？ 多於8小時 6～7小時 5～6小時 3～4小時 None 4.過去一個月來，你的睡眠出現下列困擾情形，每星期約有幾次？ None (1)無法在30分鐘內入睡 從未發生 每週不到1次 每週約1~2次 每週3次或3次以上 None (2)半夜或凌晨便清醒 從未發生 每週不到1次 每週約1~2次 每週3次或3次以上 None (3)需要起來上廁所 從未發生 每週不到1次 每週約1~2次 每週3次或3次以上 None (4)覺得呼吸不順暢 從未發生 每週不到1次 每週約1~2次 每週3次或3次以上 None (5)大聲打鼾或咳嗽 從未發生 每週不到1次 每週約1~2次 每週3次或3次以上 None (6)會覺得冷 從未發生 每週不到1次 每週約1~2次 每週3次或3次以上 None (7)覺得躁熱 從未發生 每週不到1次 每週約1~2次 每週3次或3次以上 None (8)作惡夢 從未發生 每週不到1次 每週約1~2次 每週3次或3次以上 None (9)身上有疼痛 從未發生 每週不到1次 每週約1~2次 每週3次或3次以上 None (10)其他影響睡眠理由 從未發生 每週不到1次 每週約1~2次 每週3次或3次以上 None 5.過去一個月來，你通常一星期幾個晚上需要使用藥物幫忙睡眠？ 從未發生 每週不到1次 每週約1~2次 每週3次或3次以上 None 6.過去一個月來，你是否曾在用餐、開車或社交場合瞌睡而無法保持清醒，每星期約幾次？ 從未發生 每週不到1次 每週約1~2次 每週3次或3次以上 None 7.過去一個月來，要打起精神來完成應該做的事情，對您來說很困擾嗎？ 沒有 有一點 的確有 很嚴重 None 8.過去一個月來，您對自己的睡眠品質整體評價如何？ 非常好 還好 不好 非常不好 None Time's up
